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※ 현재 충북, 인천센터는 개소 준비중입니다.

※ 아래 신청자 인적사항은 센터별 초기상담과 이용안내를 위해서만 활용되며, 신청하신 센터에서 개별 연락예정

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의

항목 수집목적 보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항 희망디딤돌 사업 관련 업무 (생활실 입주절차 등) 10년

※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
   그러나 동의를 거부할 경우 원활한 입주심사 및 정보안내에 제한을 받을 수 있습니다.
   

2. 민감정보 처리에 관한 동의

항목 수집목적 보유기간
최종학력 희망디딤돌 사업 관련 업무 (생활실 입주절차 등) 10년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
   그러나 동의를 거부할 경우 원활한 입주심사를 진행하기 어려워 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?    

3. 개인정보 3자 제공 동의

제공받는 자 제공목적 제공 항목 보유기간
충남 아동복지협회 (지역허브기관) 희망디딤돌 사업 관련 업무 (홈페이지 관리 및 운영 등) 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 학력사항 10년

※ 위의 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
   그러나 동의를 거부할 경우 원활한 입주심사 및 정보안내에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
   

4. 개인정보 취급업무 위탁 내역에 관한 동의

위탁 받는 자(수탁업체) 업무내용
㈜에프지아이 홈페이지 전산시스템 유지보수

※ 위의 개인정보 취급업무 위탁 내역에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
   그러나 동의를 거부할 경우 원활한 입주심사 및 정보안내에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
   

신청자 인적사항

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퇴소(예정) 보호기관 유형*
보호기관 생활기간*
  • 년
    월
    일
    ~
  • 년
    월
    일

  • ( )년 ( )개월

*보호기관을 이미 퇴소한 청소년은 본인이 거주했던 총 거주기간을 기입함. 현재 퇴소예정인 청소년은 입소일부터 신청일까지를 거주기간으로 기입함.
최종학력*
  • 년
  • 년
자립 생활 계획
신청 동기

상기 내용과 같이 신청합니다.

2024년 05월 03일

신청인

추후 입주를 위해 아래와 같은 서류를 센터별로 요청할 수 있으므로 참고하여 주시기 바랍니다.

보호종료확인서 1부, 입주추천서 1부(가능자에 한함), 자립기술평가표, 주민등록등본 1부, 개인통장사본 1부(본인 저축 기재내역 증빙)

(해당자) 급여명세서 및 재직증명서 1부, 재학증명서 1부

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